来宝网移动站

眼肌型重症肌无力检测方法研究进展

摘要: 重症肌无力是一种由多种抗体介导、细胞免疫依赖及补体共同参与的自身免疫性疾病尽管可通过临床特征和实验室检查来诊断重症肌无力,但眼肌型重症肌无力的临床确诊仍存在一定的困难.

重症肌无力(MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体 (AChR Ab)等多种抗体介导、细胞免疫依赖及补体 共同参与的自身免疫性疾病.临床特点主要是随意 肌易疲劳性和症状波动性,呈现晨轻暮重、休息后减轻.绝大多数 MG 患者在病程中都会出现眼肌 受累症状,并且常常作为首发症状出现.眼部肌肉 受累包括眼外肌、提上睑肌、眼轮匝肌,临床主要表 现为上睑下垂和复视.当肌无力症状局限于眼外 肌时,则诊断为眼肌型重症肌无力(OMG),该病任 何年龄均可起病.大多数出现孤立眼部症状的患 者,但如果患者表现为单纯眼肌症状超过 2 年,则 9 0％的患者不会再进展为全身型重症肌无力.临床上OMG 常常被误诊为甲状腺眼病、线粒体肌病 等疾病,近年来如何在疾病早期、不典型期对其进行 诊断鉴别,是临床研究中的一个难点和热点,因此本 文就对 OMG 的诊断方法研究进展作一综述.

1.非药物试验

非药物试验在临床上易于实施，并有助于OMG的诊断。包括冰实验、疲劳试验、睡眠和休息测试。

1.1 冰实验

冰实验被报道在眼肌型重症肌无力的诊断中具有较好的敏感性和特异性.以冰块敷眼前后睑裂宽 度改善＞2 mm 为冰试验阳性.冰试验主要用于诊断眼睑下垂的MG,国内关于冰试验辅助诊断 MG 的研究尚不多见.NATARAJAN 等报道 5 0 例上睑下垂和复视的重症肌无力患者,冰试验诊断 灵敏度为96％,特异度为88％,表明冰试验可作为复视的 MG 的诊断方法.然而冰试验的机制尚不 完全明确,目前研究认为肌肉温度降低后,胆碱酯酶 活性受到抑制,近年来研究发现,除了抑制胆碱酯 酶活性,冰试验也可以在重症肌无力患者中延长肌 肉的兴奋-收缩耦联.冰试验对肌无力的改善并 不仅仅局限于休息的作用,有研究表明,冰试验对上睑下垂的改善明显大于单独休息后的肌无力改善.

1.2 疲劳试验

疲劳试验在临床上应用比较广泛，嘱患者持续睁眼向上注视，出现眼睑和眼外肌疲劳引起的上睑 下垂或复视恶化即为疲劳试验阳性,疲劳试验具有 较高的特异性,通常为87.5％,但其诊断敏感度较低,仅为 40.6％.

1.3 睡眠和休息试验

睡眠和休息试验是嘱患者于暗室内闭眼休息30 min.通常患者在30 min 的休息或睡眠过后,上睑下垂和眼肌麻痹症状可以明显缓解,但在随后的30 s-5 min 内便会再次出现 MG 的体征,被认为是阳性结果.睡眠试验的诊断敏感度与冰试验类似, 而休息试验的敏感性低于前二者,但其特异性高96％.

2.自身抗体检测

MG 是典型的抗体介导的自身免疫性疾病,因 此,血清学自身抗体检测对于诊断 MG 同样重要. MG 的主要靶抗原是神经-肌肉接头突触后膜的乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR ).AChR 抗体阴性的患者可能存在肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle-specific receptortyrosine kinase, MuSK)抗体或低密度脂蛋白受体相关蛋白 4(low- density lipoprotein receptor-related protein 4, LRP4)抗体及其他相关抗体

2.1 AChR 抗体

AChR 是在眼肌型和全身型 MG 患者中最常 见的抗体.AChR 是一种跨膜糖蛋白,由 4 种亚基 构成.人类肌肉有 2 种类型的 AChR,其中胎儿型 的亚基组成为2α、β、δ、γ,成人型的亚基组成为2α、β、δ、ε.AChR 抗体主要为 IgG1 和 IgG3 亚型,通过 与突触后膜上的 AChR 结合,激活补体的级联反应,致使突触后膜破坏,导致 AChR 降解和结构改变,减少功能性 AChR 数量,阻碍骨骼肌间信号传导,进而参与了 MG 的发病过程.胸腺是产生抗 AchR 抗体的主要场所,绝大部分 MG 患者伴有胸腺增生、胸腺瘤或淋巴滤泡增生等,且诱导抗 AchR 抗体产生的组分通常位于这些增生的组织中.目前认为 AChR 抗体滴度与 MG 疾病严重程 度无明显相关性,因此 AChR 抗体滴度并不能作为指导治疗的指标.然而,OMG 患者血清 AChR 抗体滴度比全身型 MG 患者低,并有报道称在个人患者中抗体滴度与疾病状态相关.在全身型 MG 患者中,AChR 抗体的灵敏度为 80％ ~ 90％, 然而,与全身型相比,OMG的 AChR 抗体测试仅有 5 0％ ~ 6 0％的灵敏度

2.2  MuSK抗体

MuSK 是酪氨酸激酶受体,是一种在突触后膜特异性表达的神经肌肉接头跨膜蛋白,对神经肌肉 接头的发育与功能有重要作用.激活后通过下游信号通路介导 AChR 在突触后膜簇集表达,并可以诱导突触前膜神经末端分化进而参与了NMJ的发育和功能维持.MuSK 抗体可以诱导膜表面的MuSK 内化,减少 MuSK 表达,进而影响 AChR 的聚集.有研究报道 MuSK 抗体在 MG 患者阳性率为 1％ ~ 10％,多达50％AChR 抗体呈阴性的 MG 患者中 MuSK 抗体呈阳性,其在女性患者和地中海区域阳性率更高.单纯OMG患者中MuSK抗体阳性着较少,多伴有严重的MG 症状,并常常累及延髓肌及面部肌肉.EVOLI 等对 82 名 MuSK 抗体阳性的 MG 患者的研究表明, 仅有 3 例 MuSK 抗体阳性患者表现为单纯的 OMG.BARTOCCIONI 等的研究表明 MuSK- Ab 的 IgG4 的表达水平与疾病严重程度相关,但能否成为临床上指导 MG 治疗的指标仍有待于进一步研究.

2.3  LRP4 抗体

LRP4 是一个低密度脂蛋白受体(LDLR)家族成员,其与Agrin形成共受体,在 MuSK 激 活、 AChR 聚集和 NMJ 形成和维持中发挥重要作用.LRP4 抗体主要是 IgG1 亚群,可抑制聚集 蛋白诱导的 MuSK 激活和 AChR 在肌细胞的聚集, 进而破坏 NMJ 稳定性.有研究表明 LRP4 抗体在中国患者的阳性率低于西方患者,其在儿童和女性患者阳性率更高.在所有 MG 患者中的 LRP4 阳性率为 1％~5％[2 8],在 AChR 和 MuSK 阴性的 MG 患者中阳性率为 7％~3 3％[2 4,2 9].LRP4 抗体阳性患者常常症状较 AChR 和 MuSK 抗体患者轻微,并在 OMG 患者中较常见.因此,在 AChR 阴性的 OMG 患者,应首先检测 LRP4 抗体.

2.4 其他抗体

约 1 0％的 MG 患者,以上 3 种抗体均检测不到,被称为血清抗体阴性 MG.这些患者中,15％~50％可以检测到其他相关抗体,包括 Titin 抗体、 Agrin 抗体、Kv1.4 抗体、RYR 抗体、Col Q 抗、皮层蛋白抗体在内的等十多种抗体.

2.4.1 Agrin抗体

Agrin 运动神经末梢分泌的一种基底膜蛋白,它包括 2 种异构体:神经型 agrin 和肌 肉型 agrin.神经型 agrin 可与LRP4 结合,激活 MuSK 进而诱导 AChR 的聚集,在神经-肌肉接头结构的形成和维持中发挥重要作用,而肌肉型 agrin 不能诱导 AChR 聚集.Agrin 功能被干扰可导致神经肌肉传导不充分.在MG的发病过程中, agrin 抗体通过抑制 Agrin-LRP4-MuSK 信号通路产生致病作用。

2.4.2 横纹肌抗体

MG 患者血清中有多种横纹肌抗体,横纹肌抗体主要包括连接素抗体(Titin-Ab)、兰尼碱受体抗体(Ryanodine receptorantibody,RyR-Ab)和 Kv1.4 抗体等.主要表达于伴有胸腺瘤的 MG 患者及晚发型无胸腺瘤 MG 患者,是潜在的恶性肿瘤标志物.Titin 抗体在伴有胸腺瘤的 MG 患者阳性率高达 70％~9 0％.RyR 抗体相比 Titin 抗体对胸 腺瘤特异性更高,但在伴有胸腺瘤的 MG 患者阳性率约为7 5％.在临床应用中,横纹肌抗体阳性患者应进行胸腺影像学检测.Kv1.4 抗体在 MG 患者 中的阳性率为 1 0％~20％.Kv1.4 抗体同样属于横纹肌抗体.有研究发现其在重型及晚发型 MG 中阳性率较高.

2.4.3 皮层蛋白抗体

皮层蛋白(cortactin)在 NMJ 高表达,一方面可以通过与骨骼肌的胞内微丝肌动蛋白结合促进肌动蛋白的聚集,另一方面可以作为一种信号转导蛋白参与 Agrin-MuSK 复合体介导的 AChR 受体的簇集,维持 NMJ 功能的稳定.有研究表明, Cortactin 抗体阳性患者往往肌无力症状较轻,并在双抗体阴性的 OMG 患者中阳性率较高.

musk-Ab ELISA试剂盒产品名称