0 概述
外科手术室是医院中重要的治疗部门,病人在手术过程中被感染称为术后感染,它是医院感染中难以预防的一个方面。因为病人在手术中表皮或粘膜被划开,失去了抵御病原微生物的最好屏障,无论何种途径带入的病菌都可进入肌体内部,很容易引起感染。而近年来一些新的手术项目逐渐开展,如器官移植等,手术时间长,难度大,住院时间也长,因此病原体感染的几率很高。防止感染发生需要有综合性保障措施,最大限度地消除或避免由各种途径带入的病源微生物,其中空气净化措施是消灭隐患,建立良好环境的重要手段。手术室感染源与路径见图1[1]。
图1 手术室感染源与路径
文献2对某教学医院1998年11月~2000年3月在不同手术室施行手术的2328例患者(按空气消毒方式不同分组,其中层流332例,室内空气净化机消毒928例,单纯紫外线消毒1068例)进行流行病学调查与分析,结果显示手术部位感染率在层流组为0.90%、室内净化机组为3.02%、单纯紫外线组为6.37%,各组之间差异具有统计学意义。这说明层流手术室可大大降低清洁切口的感染,用层流、室内净化机替代传统的紫外线消毒后,手术部位感染率明显降低。
文献3用500mg/L含氯消毒剂对百级、万级、十万级手术室的初效、中效过滤器、回风装置进行湿拭清洁,分别于清洁后的第1、7、14、21、28天,净化空调由半循环打开到全循环后的15、30、45、60min进行空气培养。结果清洁后的第1天至第28天,百级、万级、十万级手术室自净15、30、45、60min的空气培养合格率逐渐下降,相关分析至显著性负相关。清洁后的第14天以前,开机全循环30min,上述三种级别层流洁净手术室空气培养合格率均为100%。天津大学的研究结果表明空气中浮游菌的含量及其变化与≥3~5μm的尘粒变化规律具有相关性。同时,用多种纤维滤材对细菌及灰尘进行了过滤效率实测比较,得出以下结论:1、细菌粒子对过滤效率与大气尘中4~5μm粒子的过滤效率大致相同,即细菌等效直径为4~5μm;2、过滤材料如对1.5μm粒子过滤效率为100%,则过滤后检测不出细菌存在;3、过滤是除去空气生物粒子的有效手段。也就是说,经过滤器送出的空气应该是洁净空气,它可以稀释是室内细菌浓度,同时利用合理的气流方向来控制污染物的扩散,降低手术伤口的感染几率,提高手术成功率。这些都有利的证明及时清洁、更换过滤器和回风装置的必要性与重要性。
随着国民经济的迅猛发展,人们对医疗卫生的要求越来越高。为此,我国于1988 年10月颁布行业标准JGJ49—88《综合医院建筑设计规范》,于1995年颁布《军队医院洁净手术部建筑技术规范》。建设部、卫生部会同有关设计、研究单位先后于2000年和2002年编制了《医院洁净手术室建设标准》[4](简称《标准》)和《医院洁净手术部建筑技术规范》[5](简称《规范》),进一步规范洁净手术室的设计与管理。
由于《标准》和《规范》的颁布实施,对原有手术室的检测和改造问题便随之而来。为了解究竟原有手术室是否能够满足或接近《标准》和《规范》的要求,我们对天津某医院的两间手术室进行了检测。
1 医院概况
该医院始建于1988年,医院部大楼共十层,手术室位于顶层,共有十间手术室。其中两间为百级层流手术室,其余八间为普通手术室。2003年9月我们对两间百级层流手术室的运行情况进行了检测。1号手术室长6.3m,宽5.4m, 面积34.02m2,2号手术室长6.1m,宽5.8m,面积35.38m2,层高均为3m。手术室设计为局部百级,周边区1000级。气流组织采用顶部送风,四角回风的形式。
2 测试内容
包括手术室的温度、湿度、风速等舒适性参数和粒子数、沉降菌等洁净度参数的测试。使用的仪器主要有干湿球温度计、6004型热球风速仪、气压表、METONE2400型粒子计数器,沉降菌采用普通营养琼脂培养皿检测。培养基的制作方法参见文献[6]。
3 测试结果与分析
手术区是指需要特别保护的手术台及其周围区域,周边区是指洁净手术室内除去手术区以外的其他区域。《规范》明确规定:Ⅰ级手术室的手术区是指手术台两侧边至少各外推0.9m,两端至少各外推0.4m后(包括手术台)的区域;Ⅱ级手术室的手术区是指手术台两侧边至少各外推0.6m、两端至少各外推0.4m后(包括手术台)的区域;Ⅲ级手术室的手术区是指手术台四边至少各外推0.4m后(包括手术台)的区域。Ⅳ级手术室不分手术区和周边区。Ⅰ级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2m。
参照《规范》在1号、2号手术室划分手术区和周边区,分别布置测试点。测试沉降菌时考虑到测试区域洁净度比较高,所以平皿暴露时间较长,手术区静置1小时,周边区静置0.5小时。测试结束后将平皿盖好,用纸包严,放到37℃恒温箱培养24小时后观察,读数。
3.1 测试结果
1号手术室距风口0.3 m处断面平均风速为0.33m/s,手术区粒子数≥0.5μm的有16140个/立方英尺,即570个/L,周边区粒子数≥0.5μm的有34081个/立方英尺,即1204个/L。检测沉降菌时1号手术室有5名测试人员,手术区菌落数为1.06个/30min·Φ90皿,周边区为2.8个/30min·Φ90皿。2号手术室有2名测试人员,距风口0.3m处断面平均风速0.15m/s,0.8m处断面平均风速0.16m/s , 手术区粒子数≥0.5μm的有24275个/立方英尺,即857个/L,周边区粒子数≥0.5μm的有64789个/立方英尺,即2288个/L,手术区菌落数为0个/30min·Φ90皿,周边区为0.5个/30min·Φ90皿。测试结果见表1。
手术室 |
人员(人) |
断面平均风速(m/s) |
粒子数≥0.5μm(个/L) |
沉降菌(个/30min·Φ90皿) | |||
距风口0.3 m |
距地面0.8 m |
手术区 |
周边区 |
手术区 |
周边区 | ||
1号 |
5 |
0.33 |
— |
570 |
1204 |
1.06 |
2.8 |
2号 |
2 |
0.15 |
0.16 |
857 |
2288 |
0 |
0.5 |
3.2 结果分析
3.2.1 热舒适环境
1号手术室干球温度21.2℃,湿球温度18.4℃,相对湿度61%,2号手术室干球温度20.6℃,湿球温度15.5℃,相对湿度59%。测试结果显示手术室的热湿环境基本满足《标准》和《规范》的要求。手术室工作人员反映工作环境基本满意。
3.2.2 洁净度
由图1和图2可以看出:
(1)两间手术室的粒子数严重超出标准范围。相对而言,2号手术室的情况更为严重。
两间手术室设计均为局部百级,周边区千级,《标准》和《规范》中规定:百级洁净室大于等于0.5μm的尘粒数大于350粒/m3(0.35粒/L)到小于等于3500粒/m3(3.5粒/L),千级洁净室大于等于0.5μm的尘粒数大于3500粒/m3(3.5粒/L)到小于等于35000粒/m3(35粒/L)。而实际测量结果手术区分别为570粒/L、857粒/L,远远超过标准规定的3.5粒/L的上限。
分析其原因,主要有两个:①《标准》和《规范》给出的是静态指标,但是为了节约时间,本次测试是多项测试内容同时进行。因为有测试人员在手术室活动,可以认为本次试验的测试情况为动态结果。动态结果应当比静态结果偏大。②手术室的运行与管理方面存在严重的问题。手术室投入运行以来,没有对系统设备进行必要的检测与维修,其中高效过滤器没有及时更换是主要原因。
(2)粒子数与沉降菌之间没有显著联系。
1号手术室的粒子数比2号手术室少,但是沉降菌数量却明显比2号手术室高。《标准》和《规范》中规定:级手术区沉降菌不得多于0.2个/30min·90皿,周边区沉降菌不得多于0.4个/30min·90皿。实际测量结果1号手术室手术区1.06个/30min·Φ90皿,周边区2.8个/30min·Φ90皿,均不符合规范;而2号手术室手术区为0个/30min·Φ90皿,符合规范,周边区0.5个/30min·Φ90皿,不符合规范。
分析其原因,主要有两个:①《标准》和《规范》给出的是静态指标,我们的结果属于动态结果,所以测试结果偏大。②1号手术室的测试人员比2号手术室多,明显可以看到1号手术室的沉降菌数量要大于2号手术室。这说明洁净手术室的细菌来源主要是医护人员和病人自身,室外环境空气的影响较小。
4 结论
总体而言,我国现有洁净手术室的设备运行良好。主要问题在于没有科学严谨的管理与设备维护机制,洁净手术室的使用者和设计者都忽略了系统运行与维护,致使设备没有达到预期的理想效果。比如说更换过滤器这个问题。很多使用者都没有重视过滤器在达到使用寿命之后需即使更换,设备运行效率低,使用效果减弱。对于医院洁净手术室,手术部的科学管理非常重要。现有的大部分手术室在设计上存在某些缺陷,加之缺乏严格管理,使得手术室的实际运行情况不容乐观。有些手术室没有严格的划分洁净通道与污染通道,有些手术室没有设置缓冲间或传递窗,手术进行期间医护人员进出手术室过于频繁,破坏室内气流组织,给手术带来安全隐患。因此,为了创造优质的洁净手术环境,不仅需要工程设计和施工合理,还需要有科学的管理。
参考文献
1 J.R. Lewis, P.E. OPERATING ROOM AIR DISTRIBUTION EFFECTIVESS, ASHRAE Transactions, DE-93-22-2, 1191-11972 许庆华,何文胜,倪进发.手术室空气消毒方法比较,中华医院感染学杂志,2002,12(8). -604-605
3 傅晓玲,汪英,杨琰.层流手术室清洁消毒过虑装置与空气检测的关系,护理学杂志,2003,18(5).-372-373
4 医院洁净手术部建设标准,2000
5 医院洁净手术部建筑技术规范,2002
6 涂光备,凌继红,杨洁等. 制药工业的洁净于空调. 北京:中国建筑出版社,1999