临床PCR 实验室质量管理体系的建立

临床PCR 实验室质量管理体系的建立
卫生部临床检验中心李金明
《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》（卫医发[2002]10 号）是到目前为止卫生部针对一项检验技术的临床应用管理下发的第一个法规性文件，要求临床PCR 实验室，不但在实验室设置及仪器设备等硬件上要满足开展临床检验的条件，而且要求实验室在日常工作要有文件化的工作程序。对于临床实验室来说，这是从来没有过的。我们的检验科多少年来遵循的都是一种固定的经验管理模式，对日常检验工作，通常缺乏一个文件化的程序，只是购买到商品试剂盒以后，按照试剂盒的说明书去进行检验，对试剂盒本身也缺乏相应的质检，日常检验基本上是完成即可，至于完成的质量怎么样，心中无数，只能从临床大夫和患者投诉的多少来做判断做得好一点的检验科，还多少有一点室内质控，或是参加了室间质评，做得差的，很多检验项目根本就没有室内质控。但近年来，随着临床实验室质量保证的概念逐步地进入我们的临床检验实践，我国临床检验正进入到一个规范化和标准化的时代，尤其是临床PCR 实验室，起到了一个很好的领头和示范作用。在全国，一大批从事临床PCR 检验的专家和同道，在他们的日常
工作和申请实验室验收过程中，总结经验，建立了不但在形式而且在实质上符合当今实验室质量管理模式的临床PCR 实验室。本处的许多叙述，有本人的一些体会和理解，但很多的概念应该说是来自于我们全国各实验室的同行们实际工作经验的启发。
一、实验室质量管理概述
实验室质量管理是说起来容易，做起来难。要说吧，其基本内容也就四句话，就是写你所应做的，做你所写的，记录你已做的和分析你已做的。所谓写你所应做的，就是将在实验室检测中要做的事以文件化的形式表述出来，形成一个实验室的质量管理文件，通常包括质量手册、质量体系程序文件和标准操作程序（SOP ）等。
质量手册的基本定义是：阐明一个实验室的质量方针，并描述其质量体系的文件。其主要内容包括目录、批准页、前言、质量方针、组织结构、人员职责、实验室设施环境、仪器设备、溯源性、检验方法、标本管理、记录、报告等，是对上述各方面质量管理的一般性描述。程序文件则是对通用于整个实验室的某些方面工作的文件化描述，主要包括实验室文件和档案等的管理、内审、管理评审、人员培训、投诉处理、保密、计算机安全、新项目开展、量值溯源、试剂仪器及实验用品的购买、标本管理、废物处理等方面。而SOP 最为具体，最具有可操作性，也是使用频率最高的文件，与实验室的日常工作密切相关，如某个具体项目临床标本的收集、处理、保存、检测等，具体仪器的操作使用、校准及维护等。SOP 与程序文件之间的区别在于后者的原则性要强一些，针对的是一个系列或一个方面的工作。临床基因扩增检验实验室的技术验收申请表后提出来的实验室所必须具有的程序文件，大部分是SOP ，少部分是程序文件，对实验室的质量手册没作要求。那么怎样来编写SOP 文件呢？这一点目前大部分实验室都觉得不知从何写起，希望有一个标准模式。其实细细思考一下，你某一项检验应该怎样做才能保证质量，然后就将这些过程写下来就可以了。其实这些SOP 文件究竟采用何种格式编写并不重要，关键的是要具体，要具有可操作性，要让既使是第一次接触该SOP 的人也能按其完成相关操作。一定要有这样一种观念，即SOP 文件不是拿来给别人看的，而是拿来给自己实验室技术人员用的，一定要从实际出发，做得到的才写进去，做不到的就不要写进去。在一个实验室中，SOP 应涵盖日常检验中各个方面，比如说每台仪器操作、校准的标准操作程序、每个项目的标本收集、保存、运送、检测程序等。可以将每一项目特定标本的收集、保存、运送等放在一个程序里来写。从上述来看，“写你所做的”还是很容易做到的。那么难的是什么呢？难的是后面两项，即“做你所写的”和“记录你所做的”。SOP 文件有了，但能不能按照其去进行每天的常规工作，除了要有严格的实验室管理制度外，关键是实验室负责人和实验室技术人员的观念和意识，要认识到SOP 文件对保证检验质量的重要性，而不只是为了应付技术验收检查。质量管理不是表面文章，其精髓就是所有与实验室检验质量有关的环节全部要有章可循，并按章进行。这不但是对实验室实际操作技术人员的约束，更是对实验室负责人的约束，不能随心所欲，比如说仪器、试剂、消耗品的购买，都必须按程序进行。这是与我们传统的平常只查考勤、查卫生等到出现问题时再处罚个人的经验管理模式所完全不同的，这个观念和意识的转变首先应是实验室负责人，然后才是具体的实验操作人员。如果编制SOP 或其它质量管理文件只是为了应付验收检查，那么从一开始就会觉得很麻烦，不知从何做起，在心里产生一种抵触情绪，这样的话，既使是有了装订精美的SOP 文件，也只不过是供人参观的一个摆设而已。
        “记录你所做的”简单地说就是将常规工作中所做的记录下来。一般来说，临床基因扩增检验实验室需要记录的有临床标本接收中的患者个人有关资料（如姓名、性别、年龄等）、标本接收日期、标本特性、标本的状态、标本的编号等；检测前的仪器设备和试剂的准备等；检测中的试剂生产厂家、试剂批号、检测日期、检测结果、质控结果及分析、检测人（签字）、质检人（签字）等、检测后的实验台面、仪器设备等的消毒和清洁、紫外线照射等。一次两次的记录并不难，难的是持之以恒。上述的各个方面看起来很多很麻烦，但在具体的工作中，可采用表格的方式就一些具体的常见的情况列出来，记录时实验技术人员只要在相应的条款上打“√”即可。
至于质控结果和分析的记录，可根据实验室所采用的室内质控方法，直接在相应的质控图上记录。分析你已做的简单讲就是，对你得到的患者测定结果进行分析后再报告，其实质也就是对检验结果的解释。应有具备一定资质和临床知识的人员，负责对测定结果做出合格的解释，当发现明显有异常结果时，应积极与临床“对话”，必要时进行补充实验，从而找到出现异常的依据，报出正确结果。有了管理制度，有了标准操作程序，接下来的就是要让实验室的每一个实验操作人员都知道，并遵照执行。在实验室验收时，还有一个内容就是对实验操作人员就其日常工作的有关质量管理进行口试和/或笔试，如果一个实验室操作人员对其应该遵循的管理制度和SOP 一无所知或知之甚少，这样其肯定是做不好日常检验的。
二、临床PCR 实验室质量管理的特点（一）“无基因”概念
众所周知，细菌病毒是很微小的生物颗粒，看不见摸不着，当我们在进行细菌培养时，如果没有“无菌”概念，不严格按细菌培养的无菌操作程序进行操作，就会造成杂菌污染，致使培养失败。在此，本人提出在临床PCR 检验及使用基因扩增技术的科学研究中，一定要有一个“无基因”概念。也就是说，要有防止以前扩增的“基因”对现有实验的污染的概念。因为细菌病毒虽小，基因更小，PCR 扩增的只是细菌、病毒或人基因组序列的一小部分，大到几百个碱基对，小到数十个，这么小的分子，可以说是无孔不入，很容易因为人员物品流动、操作的不规范而造成实验污染，出现假阳性结果。因此，在临床PCR 检验工作中，工作人员必须要有这个概念，并针对其采取严格的实验室管理和程序化的室内质量控制措施，从而减少或避免出现假阳性结果的出现，即使出现，也能监测到，避免错误结果的报出。
（二）实验室要有严格的人员进入限制和程序
人员进入的无序和随意进入是临床PCR 实验室“污染”的主要原因，有了好的符合要求的实验室设置，如果没有严格的实验室管理，良好的实验室设置就完全失去了意义。
（三）使用合格的试剂和消耗品
试剂质量是临床PCR 检验质量的重要一环，每批试剂在购入后都应有最基本的质量检验。在选用某一品牌试剂时，要注重试剂盒的核酸提取方法的有效性，评价其对不同程度溶血、脂血和黄胆标本的抗干扰能力，从而确定对这些标本是否要拒收。基因扩增检验中使用的消耗品最主要的是离心管和带滤心吸头，离心管要注意其是否含有扩增反应的抑制物，带滤心吸头则是其密封性如何，对其质检均应有相应的具有可操作性的质检程序。这些都是为了避免出现假阴性结果。