德国的医院标准和手术室设计

为此手术室洁净空调系统的新风口，以及系统的送风管、回风管和排风管在*近手术室处都应安装气密性风阀，在非运行期间关闭系统，防止此时正压送风系统运行时窜风，造成室内正压难于保持，使整个洁净手术部失去受技状态。

　　在德国，认为湿度控制是减少感染的另一个十分重要的方面。水分和尘埃一样，同样是细菌滋长的必要营养源，整个手术部室内相对湿度不允许超过65％。空调管路系统内的湿度控制也同样重要，一般要求不大于70％。过去对管路系统(尤其在管件和静压箱中)和过滤器上的水分和尘埃积累，以及管道内表面的结露的危害并没有引起高度重视，所引起经验教训实在太多，为此要求：

①手术室所采用的空调箱的箱体内表面光洁，不积水，便于渭洗，不易积尘、滋生细菌。不许采用淋水段，如采用去湿盘管时，流经盘管的气流速度不应大于0.25m／s，其带水量不应大于1.184ml/(m²·h)。井要有良好的水封，夏季在运行中能顺利排出冷凝水，停机时保证凝水盘不积水，冬季依然能保持良好的水封的性能c防止室外空气倒酒进来；
②手术室空调箱中去湿和加湿设备与空气过滤器之间要有足够的距离，保证水雾在这段距离内充分吸收，使前侧的空气过滤器不受湖。到达系统的末端过滤器前的气流相对湿度不宜大于70％；
③手术室空调管路系统应该采用气流性能良好、涡流区小的管件和静压箱。防止在管件和静压箱内水分和尘埃积累。尽可能减少管件和静压箱；
④要避免空气混合箱中结露，管道内表面凝水，以及加湿器性能不佳而造成滴水，湿蒸汽和过度加湿等原因使得管道内湿度过大；
⑤手术室回风口应设置相当于粗中效等级的过滤器，阻止室内纤维进入系统。纤维吸潮粘附在管道内，是滋生细菌的场所。

4 借鉴与启发
   

　　德国用全过程控制的概念来控制感染是一个值得借鉴的思路，它是接受现代化“质量控制”的概念，即高质量在于全过程的控制，而不在最后结果的检验。如产品指标合格，仍有可能存在质量隐患c只有全过程控制才能保证高质量。更何况人是一种特殊“产品”，容不得丝毫的无谓损伤。感染控制的成功不只是“患者不感染”的结果：而是在于整个手术过程完善的技制，由此可见手术室采用洁净技术是必然的发展趋势，可以说空气过滤是虽有效、安全、经济和方便的除菌手段：洁净技术对空气途径的感染技制作用是无可替代的。
德国医院标准的编写思路是重措施、重检测但轻技术参数，如对两种不同级别的无菌手术室的技术参数的规定很简单，但对采用的装置、设备和系统甚至实施细则都叙述得十分详细。另外对尘埃的控制也是一个明显例子．标准对系统的空气过滤器的级别、安装要求、送风方式和正压控制等作了具体的规定，对室内尘埃要求达到的浓度却没有指标b这种思路为我国的洁净手术室标准的编写提供了启示，值得借鉴。笔者认为出于我国国情，除了强调具体的措施外，还是需要给出一些必要的指标和参数；尤其特别应该借鉴德国标准中的技术和卫生两个验收检查的方法与要求，规范我国医院的工程验收和日常管理。

　　笔者认为，经过20多年的发展，德国洁净手术室空调系统设计出现了一些新的思路。主要体现以下几点：

①净化空调对于一般洁净手术室的主要任务是用无菌空气“充填”到关键区域，切断空气途径的感染，并不仅仅*洁净气流的稀释或挤压作用；
②无论哪一种类型或级别的手术室，均宜将送风口集中布置在手术床上方，突破了全室净化的概念，首先开创了手术室送风吊顶；
③无菌洁净手术室只要求维持一种低紊流度的置换气流，不强调达到单向流的气流形态。突破了必须保持较高的送风速度以维持单向流所需动量的概念，大大降低了送风速度以及相应的系统送风量；
④在手术区只要求维持很低的细茵浓度，而对尘埃浓度只强调净化措施而不提要求。突破了必须在手术创口处达到所要求的洁净度的观念，有利于开发新型的手术室送风系统；
⑤用“污染度”这个相对净化的概念，突破了常规的“绝对”洁净度的观念，有利于无围挡的局部净化设备的发展，及其在手术室中的推广应用；
⑥只强调严格阻止室外尘埃进人手术室，突破了同时要求严格控制室内发尘要求的观念。降低了对经过消毒的手术衣着、器械(如激光刀)、装备和建筑材料的发尘控制要求，只强调无茵、可以反复进行清洗和消毒的要求；
⑦控制感染除了用洁净技术除菌和除尘外，还必须采取控制湿度等其他的措施。突破了单一*过滤控制菌尘的措施。细菌是活的生物粒子，净化空调系统对细菌也需要实施全方位综合控制；
⑧空气洁净技术可以有效阻止医院细茵生成．突破了洁净技术只能除菌和除尘的观念，对洁净技术作用有了新的认识。

　　基于对上述概念和思路的借鉴，我国的洁净手术室标准应与1995年颁布的《军队医院洁净手术部建筑技术规范》有较大的区别。参照德国标准，我国洁净手术室级别可否以细菌浓度作为划分指标，而空气洁净度只是作为一种保障手段。我国洁净手术室可否分为三级，如特别洁净手术室、洁净手术室和一般洁净手术室。级别过多，医院难于适从。手术内容也不宜与级别直接挂钩，或只作推荐，由医院自己确定。考虑我国国情是否另设准洁净手术室，它基于普通空调加亚高效末端空气过滤器所能达到的洁净度，这将有利于洁净技术的推广和我国医院手术室建设和改造、使我国手术室标准应用更加普遍、灵活和富有实效。

　　笔者认为特别洁净手术室应要求同时控制室内尘埃浓度和细茵浓度，和我国军队洁净手术部建设标准保持一致。洁净手术室是指手术过程只要求控制细菌浓度的高要求手术室，我国手术室大多属于这一类。一般洁净手术室仅用于无特殊要求的普通手术，无菌程度与我国消毒法一致。这可作为与我国将要制定的洁净手术室标准的3个较为合适的结合点。

　　洁净手术室的尘埃浓度和细茵浓度都应是室内的设计参数，其中尘埃浓度主要是工程验收和大修(特别是更换末端高级别过滤器)验收的指标，细菌浓度主要是洁净手术室运行的指标，这些指标经过在德国的大量实践和在我国的许多测定证明是可以达到的。对于准洁净手术室只要求按照消毒法进行验收和运行管理。

　　推荐采用在手术床上方集中布置送风口的局部送风方式，能以较小的风速达到较高的无菌程度。但不推荐德国的大面积小送风量的送风形式。这种装置在我国的使用状况的调研结果，以及大量实测都表明其送风速度太小，对客观条件的要求太多，无论空调还是净化效果都不佳，不适合我国国情。建议我国的洁净手术室标准不予采用。

　　推荐我国的洁净手术部采用手术室的独立的空调系统和手术部的统一的正压送风系统组合的集中控制系统。由于使整个手术部始终处于受控状态，加强了手术部的保障体系，而且也使我国洁净手术部运行管理有效、灵活和方便。

　　相信借鉴德国的医院标准以及手术室的设计和措施，将会有利于推动我国洁净手术室的改造和建设，以及洁净手术室标准的制定